Le nuove Linee di indirizzo traducono il modello previsto dal DM 77 in indicazioni operative su composizione dei gruppi di lavoro, leadership, responsabilità, strumenti di collaborazione e valutazione dei risultati. Al centro il ruolo del Distretto, chiamato a trasformare la presenza di più professionisti in una reale presa in carico integrata.
La realizzazione delle Case della Comunità non può esaurirsi nell’apertura delle strutture, nella disponibilità degli spazi o nella presenza, sotto lo stesso tetto, di professionalità differenti. La vera sfida consiste nel costruire un’organizzazione capace di far lavorare insieme medici, infermieri, specialisti, assistenti sociali e altri operatori, condividendo informazioni, responsabilità e obiettivi assistenziali.
È questo il tema affrontato dalle nuove Linee di indirizzo tecniche di Agenas dedicate alle équipe multiprofessionali e multidisciplinari nelle Case della Comunità pubblicate il 28 luglio scorso. Il documento prova a tradurre in indicazioni operative uno dei requisiti centrali del DM 77 del 2022, offrendo a Regioni, aziende sanitarie e distretti una cornice per rendere concretamente funzionante il nuovo modello dell’assistenza territoriale.
«Le Linee di indirizzo – dichiara Angelo Tanese, Direttore Generale di Agenas – rappresentano un tassello di una strategia più ampia con cui Agenas accompagna le Regioni nella trasformazione del Servizio sanitario nazionale. Il nostro compito è fare in modo che le riforme si traducano in modelli organizzativi concreti, capaci di migliorare la qualità dell’assistenza e la vita delle persone. Lo sviluppo delle Case della Comunità previsto dal DM 77, gli investimenti del PNRR, il governo delle liste di attesa e il rafforzamento dell’assistenza territoriale non sono interventi distinti, ma parti di un unico percorso di innovazione del Servizio sanitario nazionale. Una sanità più connessa, che mette a sistema dati, competenze e organizzazione per sostenere le decisioni, integrare i percorsi di cura e offrire ai cittadini servizi sempre più efficaci e vicini ai loro bisogni. In questa prospettiva Agenas rappresenta il punto di raccordo tra gli indirizzi nazionali e la loro attuazione sui territori, affiancando le Regioni con strumenti, conoscenze e supporto tecnico affinché il cambiamento avviato con il PNRR produca risultati stabili e duraturi per il Servizio sanitario nazionale».
Dalla compresenza alla reale integrazione
Il principio di fondo è netto: la collaborazione non nasce automaticamente dalla compresenza di professionisti differenti. Perché si sviluppi un’équipe reale servono processi organizzativi, ruoli definiti, tempi dedicati al confronto, strumenti informativi comuni e una cultura professionale orientata alla corresponsabilità.
Agenas propone un modello flessibile, nel quale l’équipe si costruisce attorno ai bisogni della persona e della popolazione di riferimento. Il nucleo essenziale, definito “équipe di base”, comprende un medico dell’assistenza primaria o un pediatra di libera scelta, un infermiere, un assistente sociale e una figura di supporto amministrativo. A questa configurazione possono aggiungersi, secondo i bisogni rilevati, specialisti, professionisti sanitari, farmacisti, psicologi e ulteriori competenze sociali, dando origine all’équipe allargata.
Non si tratta quindi di replicare in ogni Casa della Comunità una composizione rigida e identica, ma di garantire un nucleo stabile sul quale innestare competenze variabili, coerenti con la complessità assistenziale, le caratteristiche epidemiologiche del territorio e le risorse effettivamente disponibili.
Il Distretto come “regia organizzativa”
Per il management sanitario, uno degli aspetti più rilevanti riguarda il ruolo attribuito al Distretto. Le équipe devono operare all’interno di una cornice organizzativa armonizzata, capace di integrare professionisti, strutture sanitarie, servizi sociali e soggetti della comunità.
Secondo le Linee, la leadership della Casa della Comunità è esercitata dal direttore di Distretto, attraverso il responsabile organizzativo e, dove previsto, un coordinamento operativo. A questa leadership “verticale” spetta il compito di creare le condizioni perché le équipe possano funzionare: assicurare risorse, definire regole, mettere a disposizione strumenti, rimuovere gli ostacoli organizzativi e sostenere il cambiamento culturale.
La singola équipe dovrebbe invece adottare una leadership orizzontale e condivisa, distribuita sulla base delle competenze e delle responsabilità. Il documento suggerisce la presenza di un facilitatore dinamico, in grado di fare da interfaccia tra il gruppo professionale, la Casa della Comunità e il Distretto.
È una distinzione importante. La responsabilità manageriale non coincide con la gestione clinica dei singoli casi, ma consiste nel costruire l’architettura organizzativa entro la quale i professionisti possano assumere decisioni condivise, esercitare pienamente le proprie competenze e rispondere insieme dei risultati.
Anche il case manager non viene associato in modo rigido a una sola professione. Può essere un medico, un infermiere, un assistente sociale o un altro professionista, individuato dall’équipe sulla base del bisogno prevalente della persona e delle caratteristiche del percorso assistenziale. Per gli aspetti diagnostico-terapeutici, il referente clinico resta il medico dell’assistenza primaria o il pediatra di libera scelta.
Servono tempo, spazi e strumenti condivisi
Il documento insiste su un punto che rischia di essere sottovalutato nella fase di attuazione: lavorare in équipe richiede risorse organizzative specifiche.
Tra le condizioni indicate figurano tempi protetti per riunioni e briefing, definizione formale dei ruoli e dei momenti decisionali, spazi funzionali dedicati, documentazione clinica, assistenziale e sociale condivisa, formazione congiunta e adozione di linguaggi e sistemi di codifica comuni. Le principali criticità individuate sono infatti il carico di lavoro, la scarsità di tempo per il confronto, l’ambiguità dei ruoli, le difficoltà di comunicazione, la resistenza al cambiamento e la debolezza dei sistemi informativi.
La co-localizzazione dei professionisti, pur essendo un elemento importante, deve quindi essere accompagnata da una progettazione consapevole dei processi. Ambulatori vicini, aree comuni, spazi per le riunioni e occasioni di scambio informale possono favorire la conoscenza reciproca e la fiducia, ma solo se inseriti in un modello organizzativo intenzionale.
La Casa della Comunità viene inoltre rappresentata come un’organizzazione aperta al territorio. Il Distretto può promuovere la costituzione di un board o comitato di partecipazione, nel quale trovino spazio Comuni, servizi sociali, enti del Terzo settore, associazioni, volontariato e rappresentanti della comunità. Questo organismo può sostenere la co-progettazione degli interventi e far emergere bisogni che non sono esclusivamente sanitari, ma riguardano anche i determinanti sociali ed economici della salute.
Valutare non solo le prestazioni, ma il funzionamento del team
Un altro passaggio centrale riguarda il monitoraggio. Agenas propone di valutare le équipe non soltanto attraverso i volumi di attività, ma considerando risorse, processi, qualità dei dati, tempi di presa in carico, riunioni svolte, complessità dei casi trattati ed esiti assistenziali.
Tra gli elementi suggeriti figurano l’esperienza dei cittadini, i PREMs e i PROMs, l’aderenza alle prescrizioni, il clima interno, il benessere dei professionisti, i ricoveri e gli accessi al pronto soccorso, il ricorso alle cure domiciliari e la presenza di pazienti affidati a un case manager. Gli indicatori dovrebbero essere utilizzati a livello nazionale, regionale, aziendale e distrettuale, anche attraverso dashboard accessibili alle équipe.
La valutazione, precisa il documento, non deve avere una finalità esclusivamente rendicontativa. Deve servire soprattutto a migliorare progressivamente il funzionamento dei gruppi, individuare le criticità e adattare il modello alle caratteristiche del territorio.
La fase decisiva della riforma territoriale
Le Linee di indirizzo arrivano in una fase nella quale la riforma dell’assistenza territoriale deve passare dalla realizzazione delle infrastrutture alla costruzione dei modelli operativi. Il rischio da evitare è che le Case della Comunità diventino contenitori di servizi giustapposti, nei quali ciascun professionista continui a lavorare secondo logiche separate.
Per le direzioni strategiche e distrettuali, il documento Agenas indica dunque una priorità: investire non soltanto nelle strutture e nelle dotazioni, ma nella progettazione organizzativa, nella formazione interprofessionale, nei sistemi informativi e nei meccanismi di coordinamento.
La qualità delle Case della Comunità dipenderà, in definitiva, non dal numero delle professionalità formalmente presenti, ma dalla capacità di trasformarle in squadre riconoscibili, stabili e responsabili della presa in carico. È su questo terreno che si misurerà la concreta attuazione del DM 77 e la possibilità di rendere strutturale il cambiamento avviato con il PNRR.
